病历概述

患者因面部皮炎症状前来就诊，经过详细的问诊、检查和诊断，确认为某种类型的面部皮炎，本病历旨在全面记录患者的病情、诊断、治疗及康复过程，为临床医生和患者提供详细的参考。

患者基本信息

患者姓名：XXX

性别：女

年龄：XX岁

职业：办公室职员

就诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉及现病史

患者主诉面部出现红斑、瘙痒、肿胀等症状已持续数日，患者自述曾使用多种化妆品，但无法确定是否为化妆品过敏所致，近期工作压力较大，睡眠不足，饮食不规律。

既往史

患者既往无严重疾病史，但曾有轻微皮肤过敏史，家族中无类似疾病患者。

体格检查

面部可见红斑、轻微水肿，局部有鳞屑，患者面部皮肤紧绷，瘙痒感明显。

实验室检查

血常规检查正常，皮肤划痕试验阳性。

诊断

根据患者的病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为化妆品相关性皮炎。

治疗

1、停止使用所有化妆品，避免刺激因素。

2、局部保湿，使用医用护肤品。

3、抗炎治疗：口服抗组胺药物，外用非激素类抗炎药。

4、物理治疗：冷敷、红光治疗等。

5、心理治疗：减轻患者焦虑，改善睡眠质量。

治疗过程记录

1、初次就诊：详细询问病史，进行体格检查及实验室检查，确诊后向患者详细解释病情，制定治疗方案。

2、第X天：患者面部红斑稍有减轻，瘙痒感减轻，开始使用医用护肤品，口服抗组胺药物及外用非激素类抗炎药。

3、第X周：患者面部皮炎症状明显好转，红斑消退，水肿消失，继续按原方案治疗，并辅以冷敷和红光治疗。

4、第X月：患者面部皮肤基本恢复正常，瘙痒感消失，开始逐步恢复正常生活和工作，继续维持治疗并关注患者心理状态。

康复指导及建议

1、避免使用刺激性化妆品和护肤品，选择温和、无刺激的产品。

2、注意防晒，避免过度曝晒。

3、保持饮食均衡，避免摄入过多辛辣、刺激性食物。

4、保持充足的睡眠，减轻工作压力。

5、定期复诊，如有异常情况及时就医。

十一、随访计划

1、每月进行一次电话随访，了解患者康复情况。

2、半年内每三个月复诊一次，进行体格检查及实验室检查。

3、如出现异常情况，随时来院就诊。

十二、医生签名及日期

医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日 审核医师签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日 盖章：XXXXX医院病历专用章 日期：XXXX年XX月XX日 存档，本病历已妥善保存在医院病历档案中，以备查阅，请患者妥善保管好自己的病历资料，以便日后复诊时携带，十三、总结本病历详细记录了面部皮炎患者的就诊过程、诊断、治疗及康复过程，通过本病历的整理和分析，可以为临床医生提供宝贵的经验和参考，有助于提高临床诊治水平，本病历也为患者提供了详细的康复指导和建议，有助于患者更好地了解自己的病情和治疗方案，提高治疗效果和生活质量。